Heil- und Kostenplan und Festzuschüsse: was ZFA wissen müssen

Ein Patient braucht eine neue Brücke. Bevor jemand einen Zahn beschleift, muss der Heil- und Kostenplan stehen, und die Krankenkasse muss ihn geprüft haben. Zwischen Befund und Eingliederung liegen deshalb mehrere Schritte, bei denen ZFA in Verwaltung und Abrechnung eine wichtige Rolle spielen: Planung im Programm erfassen, Bonusheft prüfen, Rückmeldung der Kasse verfolgen, Fristen im Blick behalten.

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Dieser Beitrag erklärt dir den Heil- und Kostenplan (HKP) für Zahnersatz bei gesetzlich Versicherten aus Sicht der Praxis. Die Planung und Aufklärung übernimmt immer die Zahnärztin oder der Zahnarzt.

Stand: 26. Oktober 2026. Grundlage sind die Festzuschuss-Richtlinie mit den ab Januar 2026 geltenden Beträgen, § 55 SGB V und die aktuellen Ausfüllhinweise zum elektronischen HKP. Die folgenden Klassenbeschreibungen sind eine Orientierung; für einen Antrag zählt jeweils der vollständige Befundtext.

Wann ein Heil- und Kostenplan nötig ist

Für Zahnersatz und Zahnkronen bei gesetzlich Versicherten schreibt § 87 Abs. 1a SGB V vor: Die Vertragszahnärztin oder der Vertragszahnarzt erstellt vor Behandlungsbeginn einen kostenfreien Heil- und Kostenplan. Er enthält den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung nach Art, Umfang und Kosten. Außerdem wird angegeben, wo der Zahnersatz voraussichtlich hergestellt wird.

Die Krankenkasse prüft den Plan vor Behandlungsbeginn und kann ihn begutachten lassen. Ist die Versorgung notwendig, bewilligt sie die Festzuschüsse passend zum Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet die Praxis die bewilligten Festzuschüsse grundsätzlich über die Kassenzahnärztliche Vereinigung ab. Bei einer andersartigen Versorgung gilt der Erstattungsweg nach § 55 Abs. 5 SGB V; die Ausnahme steht ausdrücklich auch in § 87 Abs. 1a SGB V.

Heute läuft dieses Verfahren elektronisch über die Praxissoftware. Das elektronische Formular dafür heißt eFormular 3. Seine Felder legt der Bundesmantelvertrag fest.

So ist der HKP aufgebaut

Im elektronischen HKP sind Befund, geplante Behandlung und Kosten getrennte Angaben. Die Übersicht folgt den Ausfüllhinweisen zum eFormular 3, Stand April 2026.

Die Zahnangaben folgen dem FDI-Zahnschema. Die Zeile TP wird ausgefüllt, wenn eine gleich- oder andersartige Versorgung geplant ist. Bei reiner Regelversorgung bleibt sie leer. Bei bestimmten Wiederherstellungs- und Erneuerungsbefunden gelten Ausnahmen für die Befund- und Regelversorgungszeilen; dafür sind die Ausfüllhinweise maßgeblich.

In die Kostenplanung gehören die festzuschussbezogenen Leistungen der geplanten Versorgung. Nicht festzuschussfähige implantologische oder funktionsdiagnostische Maßnahmen werden dort nach Anlage 14d nicht als GOZ-Positionen aufgeführt.

Nach der Bewilligung muss die Versorgung in der bewilligten Form innerhalb von sechs Monaten erfolgen. So beschreibt es das KZBV-Festzuschuss-Kompendium. Erfasse deshalb Bewilligungsdatum und Frist in der Praxissoftware. Wenn sich der Zeitplan verschiebt, muss die Praxis die weitere Gültigkeit mit der Krankenkasse klären.

Wie die Krankenkasse beim Zahnersatz zahlt

Die Krankenkasse zahlt beim Zahnersatz keinen Anteil an der Rechnung, sondern einen befundbezogenen Festzuschuss. Welcher Befund welchen Festzuschuss auslöst und welche Regelversorgung dazugehört, legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in der Festzuschuss-Richtlinie fest. Die Beträge werden regelmäßig angepasst.

Die Befundklassen 1–8 verstehen

Die Klasse beschreibt die Ausgangssituation, nicht den Preis oder die gewünschte Ausführung. Ein Implantatwunsch allein führt deshalb nicht zur Befundklasse 7. Diese betrifft vorhandene Suprakonstruktionen, die erneuert oder wiederhergestellt werden müssen.

Diese Übersicht fasst Teil B der Festzuschuss-Richtlinie 2026 sinngemäß zusammen. Für die Zuordnung im HKP sind die Unterbefunde mit ihren Ausschlüssen und Kombinationsregeln maßgeblich.

Vom Befund zum Zuschuss: zwei typische Prüfstellen

Einzelkrone: Befund 1.1 betrifft einen erhaltungswürdigen Zahn, dessen klinische Krone stark zerstört ist oder der keine ausreichende Retention bietet. Ob dieser Befund vorliegt, stellt die Zahnärztin oder der Zahnarzt fest. Du überträgst den dokumentierten Befund und prüfst, ob weitere zutreffende Befunde in der Planung berücksichtigt wurden. Aus der geplanten Kronenart allein darfst du den Befund nicht ableiten.

Brückenplanung: Bei Klasse 2 sind für lückenangrenzende Zähne die Befunde 1.1–1.3 ausgeschlossen. Eine Pfeilerkrone darf also nicht ohne Prüfung zusätzlich als Einzelkronenbefund angesetzt werden. Für Freiendbrücken enthält die Richtlinie einen weiteren Ausschluss zum benachbarten Pfeilerzahn.

Auch eine nicht vollendete Behandlung ist kein frei geschätzter Anteil an der ursprünglichen Rechnung. Klasse 8 unterscheidet nach bereits erbrachten Behandlungsschritten. Für die Abrechnung muss dieser Stand aus der Dokumentation hervorgehen.

Bonus 2026: 60, 70 oder 75 Prozent wovon?

§ 55 Abs. 1 SGB V bezieht die Prozentsätze auf die festgesetzten Beträge der jeweiligen Regelversorgung, nicht auf den Preis der individuell gewählten Versorgung.

Für die Nachweise verweist § 55 auf die halbjährlichen Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 SGB V und nach Vollendung des 18. Lebensjahres auf mindestens eine Untersuchung je Kalenderjahr. Die Einzelheiten der Kinder- und Jugendleistungen erläutert der Beitrag zur Individualprophylaxe und Früherkennung.

Zwei Ausnahmen gehören zur Bonusprüfung: Ein fehlender Untersuchungstermin im Kalenderjahr 2020 lässt den erhöhten Zuschuss nicht entfallen. Bei einer sonst nur einmaligen Unterbrechung innerhalb des Zehnjahreszeitraums kann die Krankenkasse in einem begründeten Ausnahmefall dennoch 75 Prozent bewilligen. Das ist eine Entscheidung der Kasse, keine automatische Freigabe durch die Praxis; diese Ausnahmeregel gilt nicht für die Härtefälle nach § 55 Abs. 2.

Prüfe die Nachweise und erfasse die voraussichtliche Stufe. Die verbindliche Zuschussfestsetzung kommt von der Krankenkasse. Auch bei einer aufwendigeren Versorgung bezieht sich der Bonus auf die Regelversorgungsbeträge.

Härtefall: tatsächliche Kosten und Mehrkosten trennen

Bei unzumutbarer Belastung sieht § 55 Abs. 2 SGB V zum Grundzuschuss einen zusätzlichen Betrag von 40 Prozent der festgesetzten Regelversorgungsbeträge vor. Bei einer Regelversorgung wird er an deren tatsächlich anfallende Kosten angepasst; insgesamt werden höchstens die tatsächlichen Kosten übernommen. Ein pauschaler Satz wie „die Kasse zahlt immer genau den Tabellenwert für 100 Prozent“ wäre deshalb zu ungenau.

Bei gleich- oder andersartigem Zahnersatz bleibt es im Härtefall beim Grundzuschuss zuzüglich des gesetzlich bestimmten zusätzlichen Betrags. Die darüber hinausgehenden Kosten tragen die Versicherten. Ob die Voraussetzungen für einen Härtefall vorliegen, prüft die Krankenkasse; im Antrag kann die Praxis den vermuteten Härtefall kennzeichnen.

Regelversorgung, gleichartig, andersartig

Die Befundklasse bestimmt die Ausgangslage. Die Versorgungsart beschreibt, wie die gewählte Behandlung zur zugeordneten Regelversorgung steht. Diese beiden Entscheidungen gehören getrennt in die Planung.

Das KZBV-Kompendium nennt als gleichartige Versorgung beispielsweise eine vollkeramische Krone. Ein Wechsel von einer herausnehmbaren Regelversorgung zu einer Brücke ist dagegen ein Beispiel für andersartigen Zahnersatz. Entscheidend ist die konkrete Befundsituation. Eine Versorgung kann außerdem Regel-, gleichartige und andersartige Anteile enthalten.

Bei Suprakonstruktionen bestehen besondere Regelversorgungsfälle. Ordne Implantatversorgungen deshalb nicht allein nach dem Wort „Implantat“ ein. Die Festzuschuss-Richtlinie regelt zudem, dass für die Implantate selbst, Implantataufbauten und implantatbedingte Verbindungselemente keine Festzuschüsse ansetzbar sind. Bei einer Erstversorgung richtet sich der Zuschuss für die Suprakonstruktion nach der Befundsituation vor dem Setzen der Implantate.

Die Grundlagen erklärt BEMA und GOZ für ZFA. Für den privaten Anteil findest du Vertiefungen zum GOZ-Steigerungsfaktor, zur Analogberechnung und zu den unterschiedlichen Vereinbarungen mit Patientinnen und Patienten. Für Zahnersatz gelten eigene Planungs- und Vereinbarungsregeln.

HKP-Kürzel für Befunde

Im Zahnschema dürfen nur die vereinbarten Kürzel verwendet werden. Die folgenden Kürzel sind im KZBV-Festzuschuss-Kompendium 2026 dokumentiert. Prüfe bei Abweichungen den aktuellen Stand in eurer Praxissoftware.

Für Implantat-Suprakonstruktionen beginnen die Kürzel mit „s“:

Merkhilfe: Kürzel für erneuerungsbedürftigen Zahnersatz enden auf w, etwa kw, bw oder tw. Ausnahmen sind pw und ww: Sie beschreiben erhaltungswürdige Zähne mit Substanzdefekten. Das „ur“ hat zwei Bedeutungen: Bei herausnehmbarem Zahnersatz kennzeichnet es Zähne, deren Krone keinen ausreichenden Halt für Halteelemente bietet. Bei Brücken kennzeichnet es Zähne, die aus statischen oder funktionellen Gründen als zusätzliche Pfeiler einbezogen werden.

HKP-Kürzel für Regelversorgung und Therapieplanung

In den Zeilen R und TP stehen Großbuchstaben. Die wichtigsten Grundkürzel:

Die Grundkürzel werden durch Buchstaben ergänzt. Wenn du die Logik kennst, kannst du die Kombinationen lesen:

• V steht für eine vestibuläre Verblendung, also zur Lippe oder Wange hin: KV, BV, TV.
• M steht für vollkeramisch oder keramisch vollverblendet: KM, BM, TM.
• H am Ende steht für ein Halteelement: KH, KVH.
• O steht für ein Geschiebe oder eine Stegverbindung: KO, EO.
• Ein vorangestelltes S heißt implantatgetragen: SKM, SKV, STM.

KVH ist also eine Krone mit vestibulärer Verblendung und Halteelement.

Was du als ZFA beim HKP übernimmst

Je nach Praxis und Ausbildungsstand gehören diese Aufgaben dazu:

• den Befund und die Planung der Zahnärztin oder des Zahnarztes im Programm erfassen,
• das Bonusheft prüfen und die voraussichtliche Zuschusshöhe eintragen,
• den Laborkostenvoranschlag einholen und übernehmen,
• den HKP elektronisch versenden und die Rückmeldung der Krankenkasse verfolgen,
• bei Befund- oder Therapieänderungen prüfen, ob ein neuer Antrag erforderlich ist; für nachträgliche Befunde 1.4 und 1.5 enthält Anlage 14d eine Ausnahme,
• die Sechs-Monats-Frist für die Eingliederung im Kalender festhalten,
• bei gleich- oder andersartiger Versorgung die Vereinbarungen vorbereiten, die vor Behandlungsbeginn unterschrieben sein müssen.

Fragen von Patientinnen und Patienten zu Kosten, Alternativen und Eigenanteil gehören in das Gespräch mit der Zahnärztin oder dem Zahnarzt. Du kannst den Termin dafür organisieren und den Plan erklären, wenn deine Praxis das so festgelegt hat.

Auch wenn vor dem Zahnersatz eine Parodontalbehandlung erforderlich ist, bleiben die jeweiligen Planungs- und Genehmigungsschritte getrennt. Die PAR-Behandlungsstrecke erläutert den Ablauf der systematischen Parodontitistherapie.

Weiter in der Abrechnung

Zahnersatzabrechnung ist ein eigenes Fachgebiet. Wie GOZ-Ziffern für Kronen und Brücken aufgebaut sind, etwa GOZ 2210 für die Vollkrone und GOZ 5070 für das Brückenglied, erklärt unser Abrechnungs-Lexikon. Wer hier sicher werden will, kann sich über eine Fortbildung zur Abrechnungsmanager:in oder die Aufstiegsfortbildung zur Zahnmedizinischen Verwaltungsassistenz (ZMV) weiterentwickeln. Wenn du noch in der Ausbildung bist, findest du im Ausbildungsbereich für ZFA den Überblick über Inhalte und Prüfungen und Übungsaufgaben zur Abrechnung. Weitere Kürzel aus dem Praxisalltag stehen in unserer Übersicht Abkürzungen in der Zahnarztpraxis.

Quellen

• § 87 Abs. 1a SGB V (Heil- und Kostenplan): gesetze-im-internet.de
• § 55 SGB V (Festzuschüsse, Bonus, Härtefall): gesetze-im-internet.de
• G-BA: Festzuschuss-Richtlinie, in Kraft seit 01.01.2026: g-ba.de
• KZBV und GKV-Spitzenverband: BMV-Z Anlage 14c (eFormular 3) und Anlage 14d (Ausfüllhinweise), Stand 01.04.2026: Anlage 14c, Anlage 14d
• KZBV: Festzuschuss-Kompendium 2026, insbesondere Bewilligungsfrist, Versorgungsarten und Befund-/Therapiekürzel. Erläuterungen sinngemäß wiedergegeben.
• § 22 Abs. 1 SGB V: halbjährliche Untersuchung im Rahmen der Individualprophylaxe.